乳腺导管扩张症(dilation of mammary duct)是一种病程冗长、病变复杂而多样化的慢性乳腺病。过去对本病认识不足,曾用过多种名称。Bloodgood(1923)因在乳晕区皮下常可触及扩张的乳腺导管呈条索状,类似面条样虫状物或呈棕红色管状肿物而被称为“静脉扩张肿”。Ewing(1925)在显微镜下发现病变中有大量浆细胞浸润;Adai(1933)在较详细的研究后发现,本病发展到后阶段,乳腺导管分泌物不仅刺激导管扩张,而且可以溢出管外,引起管周以浆细胞浸润为主的炎症反应,并定名为“浆细胞性乳腺炎”。Dockerty(1941)发现扩张的乳腺导管中有许多灰色稠厚分泌物充塞或泌出,称本病为“粉刺性乳腺炎”。Payne则称此病为“闭塞性乳腺炎”。1956年Haagensen和Stout根据其病理特点称为“乳腺导管扩张症”。认为浆细胞浸润仅是本病后期的一种炎症反应,其始发病变及其病理特征是以乳腺导管扩张为其基本病变。从而阐明了本病的本质,并得到大家公认。近来有学者认为浆细胞性乳腺炎不是乳腺导管扩张症的必然过程,浆细胞性乳腺炎有其特征性的形态和临床表现,而将其作为乳腺炎的一种特殊类型。乳腺导管扩张症的病理改变为:1.大体形态 在乳头及乳晕下区有扭曲扩张的输乳管和大导管,有的形成囊状。受累乳管常为3~4条,多者可达十几条同时受累。扩张的导管直径可达3~4mm或更大。切面见扩张的导管及囊内充满黄褐色、奶油样或豆腐渣样黏稠物。管周有纤维组织增生并透明变性,形成白色半透明的纤维性厚壁。相邻的纤维性厚壁互相粘连成黄白相间的硬结,或坚实边界不清的肿块。2.镜下所见 早期改变见乳晕下输乳管及导管有不同程度的扩张,扩张的导管上皮细胞受压萎缩、变薄呈单层立方上皮或扁平上皮,部分导管上皮坏死脱落,脱落的上皮细胞与类脂物质充满和堵塞管腔。若扩张导管内容物外溢或部分管壁破坏。则后期可见管周组织内有大量浆细胞、组织细胞、中性白细胞及淋巴细胞浸润,或出现异物巨细胞反应、结核样小结节或假脓肿形成。此时应注意与结核及乳腺癌相鉴别。有经验的医生凭借临床查体发现就可以做出浆乳的诊断。临床上,浆乳表现出一下几个特点:1 非哺乳期发病,病情迁延反复,往往时间较长;2 表现乳房不规则包块,可有皮肤红肿甚至破溃,但发烧的情况较少;3 破溃后流出黄浊稠厚液体,破口经久不愈,或这个地方好了,另一个地方又发生破溃;4 切开引流或局部切除后伤口不易长好,易复发;5 应用抗生素可能使乳房包块短时间缩小,但停药后很快复发。总体而言,浆乳对患者生命没有威胁,但对乳房的威胁很大,约60%的患者最后因反复手术发生乳房严重变形,以接受单纯乳房切除术为结局。考虑到局部切除带来的乳房变形和高复发率,对于病变范围宽,超过二个象限的浆乳,印国兵大夫建议患者在明确诊断后即行乳腺全部腺体切除,术后6个月左右再接受一次乳房整形手术;或者在急性炎症控制满意的情况下一期整形;仅仅在病变非常局限,以肿块为主要表现,没有脓肿形成等情况下,考虑乳腺局部切除。本文系印国兵医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1、什么是乳腺增生?答:乳腺增生是指乳腺上皮和纤维组织增生、乳腺组织导管和乳小叶在结构上的退行性病变及进行性结缔组织的生长,乳腺增生症是正常乳腺小叶生理性增生与复旧不全,乳腺正常结构出现紊乱,属于病理
中华预防医学会妇女保健分会乳腺保健与乳腺疾病防治学组专家共识乳腺纤维腺瘤是常见的乳腺良性疾病,自然病程较长,确诊依据病理学检查,处理方法包括随访观察和外科干预。目前国内外对纤维腺瘤的处理方法选择标准不一,缺乏统一的诊疗规范。中华预防医学会妇女保健分会乳腺保健与乳腺疾病防治学组组织国内部分专家编写《乳腺纤维腺瘤诊治专家共识》,期望能对乳腺纤维腺瘤的诊断与治疗起到一定的指导和参考作用。 1 纤维腺瘤流行病学特征及乳腺癌风险概述 1.1 流行病学特征 乳腺纤维腺瘤是最常见的乳腺良性肿瘤,占乳腺科门诊病人的7%~13%[1],可发生于青春期后任何年龄段的女性,发病高峰年龄为15~25 岁。约25%的纤维腺瘤无症状[2],13%~20%为多发病灶[3],多发纤维腺瘤病人多有家族史[4]。纤维腺瘤病程较长,多数病变缓慢增大或无变化[5],少数可自然消退或快速增大[4-8]。 1.2 乳腺癌风险 纤维腺瘤中的上皮成分癌变风险极低,癌变率为0.12%~0.30%,且癌变者多为小叶原位癌[9-12]。经手术切除后病理学检查确诊的纤维腺瘤病人乳腺癌的发病风险较普通女性略增高(1.48~1.70 倍),伴有非典型增生或一级亲属乳腺癌家族史或复杂纤维腺瘤病人,其乳腺癌发病风险高于普通纤维腺瘤病人[13-18]。因此,建议此类高危纤维腺瘤病人术后仍须定期行乳腺检查。 2 诊断 纤维腺瘤的诊断主要依据触诊、彩色超声、乳腺X 线摄影检查,确诊依靠病理学检查诊断。不推荐磁共振作为纤维腺瘤的常规影像学诊断方法。 2.1 临床特征 新发纤维腺瘤多见于青春期至绝经前女性,发病高峰年龄为15~35 岁,绝经后女性较少新发纤维腺瘤。纤维腺瘤多病程较长,伴有家族史者不少见[1-3]。纤维腺瘤触诊多为圆形或卵圆形,可有分叶,质韧、边界清楚、活动度良好的肿物,偶伴疼痛。约25%的纤维腺瘤不可触及,单纯依靠触诊诊断纤维腺瘤的准确率较低[7,19]。 2.2 影像学特点 纤维腺瘤彩色超声表现多为卵圆形或分叶状、边界清楚、有包膜的低回声区,纵横比<1,生长迅速的纤维腺瘤中心可能出现梗死液化,彩色超声表现为肿物内部的无回声区。尽管依据乳腺超声诊断纤维腺瘤的敏感度和特异度均较高[20-24],仍有约25%的纤维腺瘤彩色超声所见形态不规则,甚至与乳腺癌难以鉴别。 乳腺X 线摄影中多表现为卵圆形或分叶状、边缘清晰的高密度或等密度影,其内常可见粗大钙化。年轻女性腺体致密,肿物边缘常被正常腺体部分遮盖,故乳腺X 线摄影在纤维腺瘤中的诊断作用有限。对于不除外恶性可能性的纤维腺瘤病人,有必要行乳腺X 线检查。 2.3 穿刺活检 初步诊断为纤维腺瘤的病灶应尽量取得病理学诊断。对于影像学诊断乳腺影像学报告与数据系统(BI-RADS)3 类以上的可疑纤维腺瘤,均应取得病理学诊断。推荐组织获取方法为空芯针穿刺活检(core needle biopsy,CNB)。 3 鉴别诊断 纤维腺瘤与叶状肿瘤均为纤维上皮性肿瘤,二者在临床表现及影像学特征方面有相似之处,是鉴别诊断的重点。后者发病高峰年龄为40~50 岁,较纤维腺瘤晚,常为单发病灶,病程较长,可短期内迅速增大。快速生长的肿瘤内部可发生梗死,彩色超声表现为肿物内部的囊性腔隙,乳腺X 线摄影检查中可见肿物周围透亮晕环,由肿瘤生长压迫周围组织形成。当肿瘤具备以上特征时,应警惕叶状肿瘤可能。CNB 有助于诊断,但由于穿刺组织量有限,明确诊断还需完整切除肿瘤。叶状肿瘤具备一定的恶性潜能和复发转移风险,治疗以局部扩大切除为主。 4 治疗方法 4.1 随访观察 通过CNB 病理学确诊后进行随访观察,医疗卫生经济学成本最低,适用于大多数生长缓慢或无变化的纤维腺瘤病人,对于年轻(35 岁以下)病人,尤其是25 岁以下病人,随访观察法乳腺癌的漏诊率极低[25]。推荐的观察频率为每6 个月1 次,推荐的检查方法为触诊结合彩色超声。对于>35 岁的病人,推荐加入乳腺X 线摄影检查作为随访检查手段[26]。 在随访过程中发现肿瘤生长迅速时,建议结束随访观察,接受外科干预。生长迅速的标准为(满足下列1项):(1)6 个月内肿瘤最大直径增长≥20%;(2)<50 岁的病人肿瘤最大直径每月增长≥16%;(3)≥50 岁病人肿瘤最大直径每月增长≥13%[27]。 4.2 外科干预 除肿瘤生长迅速外,随访过程中BI-RADS分类升高也是外科干预的指征之一。纤维腺瘤还可能导致乳腺外形改变、乳腺不适感和病人精神压力增大等。因此,是否进行外科干预和实施方法应在充分知情同意的前提下尽可能尊重病人的意愿。外科干预的方法主要有传统的切开法肿瘤切除术以及较新的真空辅助微创旋切术。 4.2.1 切开法肿瘤切除术 切开法肿瘤切除术是直观有效的治疗方式,适用于较大的纤维腺瘤或依据医生判断适合选择切开法的病人。 4.2.2 真空辅助微创旋切术 真空辅助微创旋切术可在超声或X 线引导下进行,具有表皮创伤小、外形美观的特点,也是安全有效且耐受性良好的治疗方式[28]。该法适用于肿瘤直径≤3 cm 的病人。禁忌证包括:(1)有出血倾向、凝血机制障碍等造血系统疾病;(2)妊娠期、哺乳期;(3)有感染性疾病;(4)乳腺较小且病灶靠近乳头、腋窝或胸壁不易完全切除;(5)乳腺假体植入术后。 5 特殊类型纤维腺瘤 5.1 少年型巨大纤维腺瘤 少年型纤维腺瘤多发生于青春期或年轻女性,多为单侧单发病灶。当肿瘤直径≥5 cm,或≥500 g,或占据单侧腺体总量的80%时,称为“少年型巨大纤维腺瘤”[29]。此型占青春期女性乳腺肿瘤的1%~8%[30],肿瘤多生长迅速,可造成双侧乳腺不对称,乳腺不适感,加重病人的心理负担[31]。确诊依据CNB 或切除活检。治疗以完整切除为主,尽量保留正常腺体组织及乳头乳晕复合体,必要时可行乳房重建。 5.2 复杂纤维腺瘤 复杂纤维腺瘤指具备以下至少1 项特征的纤维腺瘤:(1)上皮钙化;(2)乳头大汗腺化生;(3)硬化性腺病;(4)伴有直径>3 mm 的囊肿[32]。此型约占所有纤维腺瘤的16%,与非复杂纤维腺瘤相比发病年龄更大,肿瘤直径更小[33]。此型病人发生乳腺癌的风险略高于非复杂纤维腺瘤病人[18],治疗原则同非复杂纤维腺瘤。 《乳腺纤维腺瘤诊治专家共识》 编写委员会 参与讨论专家(按姓氏汉语拼音排序):曹旭晨,陈杏初,崔树德,段学宁,范志民,郭晓光,何建军,黄韬,蒋宏传,金锋,李波,厉红元,李晓曦刘健,刘荫华,刘运江,毛大华,唐金海,田富国,王俊鹏,王颀,王殊,王翔,薛付忠,尉承泽,余之刚,张建国,邹天宁 执笔者:王殊,谢菲
急性乳腺炎在临床上发病率较高,尤其产后的患者,并发乳头内陷的患者更是如此。也有不少患者因为乳头乳晕湿疹,乳头皲裂所致,最终导致乳汁淤积,进一步发展导致急性乳腺炎的发生。临床表现主要是经典的红肿热痛等症状,往往导致进一步母乳喂养的失败,影响孩子的健康发育。那么,怎么治疗急性乳腺炎呢? 1.手法通乳在治疗急性乳腺炎的过程中极其重要。哺乳过的女性都有这样的心得体会,乳汁淤积,乳腺炎发生的早期,及时的手法通乳,排空淤积的乳汁,体温等症状能在第一时间缓解,能继续哺乳。手法通乳的方法包括温热的热敷处理,不要超过30分钟,一般10分钟左右,期间可以对足三里,乳根,合谷穴等穴位进行按摩。然后顺时针揉通局部包块。最后排空处理。要求减少应用吸奶器处理。 2.对于有些积乳明显,已经有B超下明显的液性暗区的患者,甚至脓肿形成的患者。不建议切开引流,建议在B超引导下穿刺引流处理。在这种情况下也可以辅助理疗,间隔2天B超探查,必要时再次穿刺抽脓处理。治疗期间血象正常,体温不高,乳汁无异常发现可以正常哺乳。 3.对于乳晕下积乳导致的乳腺炎,常见于乳头皲裂等导致的乳管不通所致,可以应用泪管针疏通乳管处理。 总之,积极的乳腺炎的处理,包括手法疏通,穿刺抽脓,乳头乳晕湿疹,皲裂,内陷等并发症的处理,都有助于急性乳腺炎病情的缓解,恢复母乳喂养。 本文系卜王军医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。